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Die genannten Bausteine können Sie als Grundlage für Ihre persönliche Betreuungsverfügung (rote Stifte) oder Vorsorgevollmacht (blaue Stifte) benutzen. Bitte beachten Sie, dass unsere Auflistung keinen Anspruch auf Vollständigkeit erhebt. Wir empfehlen bei der Erstellung einer Vorsorgevollmacht oder Betreuungsverfügung immer, die Inhalte mit anderen Personen Ihres Vertrauens zu besprechen.
Wir empfehlen auch die Nennung von persönlichen Gepflogenheiten (z. B. Theaterbesuche, Besuche bei Freunden, Geschenke an Freunde), damit Ihr zukünftiger Betreuer/Bevollmächtigter auch für diese Fälle eindeutige Handlungsanweisungen hat.
Zur Regelung von Bankgeschäften (Bankvollmachten) empfiehlt es sich, die bankeigenen Formulare zu verwenden, da Banken oft nur diese Formulare oder notariell beglaubigte Vollmachten akzeptieren.
Die Vollmacht berechtigt insbesondere ...
... zur Verwaltung meines
Einkommens und meines gesamten Vermögens und zur Verfügung über meine
Konten bei Banken und Sparkassen.
... zur Verfügung über
Vermögensgegenstände, zum Vermögenserwerb, zum Inkasso, zum Eingehen von
Verbindlichkeiten.
Ich möchte man meinen bisherigen Lebensstandard beibehalten. Dazu soll, wenn
nötig, das Vermögen verbraucht werden.
…dazu, dafür zu sorgen, dass ich solange wie möglich in meiner Wohnung leben
kann. Dazu soll, wenn nötig, mein gesamtes Vermögen für häusliche Pflege
verbraucht werden.
Die Vollmacht berechtigt insbesondere ...
... zur Vertretung in Renten-,
Versorgungs-, Steuer- und sonstigen Angelegenheiten und zur Beantragung von
Renten (Versorgungsbezügen) oder Sozialhilfeleistungen.
... zu geschäftsähnlichen
Handlungen und zu allen Verfahrenshandlungen, das heißt auch zur Vertretung
gegenüber Ärzten, Behörden und Institutionen
... Rechtsstreitigkeiten in meinem
Namen durch alle Rechtszüge zu führen, Bevollmächtigte (Rechtsanwälte)
hierfür zu bestellen, Vergleiche abzuschließen, Verzichte zu erklären und
Ansprüche anzuerkennen.
... zum Abschluss eines
Heimvertrages oder einer ähnlichen Vereinbarung, wenn die Pflege zuhause nicht
mehr durchführbar ist, weil sie zu einer unzumutbaren Belastung für meine
Familie wird.
Diese Vollmacht erstreckt sich
auch auf meine Vertretung bei allen Behörden.
Die Vollmacht dient auch zur
Regelung meines Aufenthaltortes.
Die Vollmacht bevollmächtigt auch
zum Öffnen meiner Post und der Um- bzw. Abmeldung meines Telefons.
Ich habe einen Grabpflegevertrag abgeschlossen. Dieser Vertrag darf von meinen
Angehörigen nach meinem Tod nicht gekündigt werden.
Die Vollmacht berechtigt zur
Auflösung des Mietverhältnisses über meine Wohnung.
Sollte der Umzug in ein Heim unvermeidlich sein, so möchte ich mich mit dem
Verkaufserlös aus meinem Haus in das Stift ...
einkaufen und meinen Aufenthalt dort finanzieren.
Ich möchte bis zum Tode in meiner Eigentumswohnung leben.
... soll mich bei Bedarf pflegen und kann dann seinen Wohnsitz bei
mir nehmen. Sie/Er soll ein dem Aufwand der Pflege angemessenes
Honorar erhalten. Die Bevollmächtigte (oder der Betreuer) ist berechtigt, mit
ihr/ihm einen Dienstleistungsvertrag zu schließen.
Wenn ich in einem Heim leben muss, soll mein Haus nicht verkauft werden. Wenn
nach einem halben Jahr klar ist, der ich nicht mehr zurückziehen kann, kann das
Haus vermietet werden. Meine Möbel sollen dann bis zu meinem Tode eingelagert
werden.
Sollte eine eine Heimaufnahme erforderlich werden, so möchte in folgendem Heim
wohnen: ...
Wenn ich in dem von mir ausgewählten Heim nicht wohnen kann, soll
a) in meiner gewohnten Umgebung ein anderes Heim gesucht werden oder
b) ein anderes Heim in der Nähe meiner Bevollmächtigten gesucht werden.
Sollte eine Wohnungsauflösung erforderlich werden, sollen folgende Möbel und
Gegenstände ausgehändigt werden an: ...
Sollte ein Umzug in ein Pflegeheim unvermeidlich sein, dann bitte ich bei der
Auswahl darauf zu achten, dass es meinen persönlichen Bedürfnissen entspricht
(z.B. Einzelzimmer, gutes Betriebsklima, angemessenen Pflegeschlüssel,
therapeutische Angebote).
Die Vollmacht gilt erst, wenn der
oder die Bevollmächtigte durch eine fachärztliches Zeugnis nachweist, dass ich
geschäftsunfähig bin oder dass ich nicht mehr in der Lage bin, meine
Angelegenheiten selbstständig zu erledigen.
Die Vollmacht wird erst bei
Vorlage eines fachärztlichen Zeugnisses, das bescheinigt, dass ich nicht mehr
verantwortlich handeln kann oder körperlich dazu nicht in der Lage bin.
Der oder die Bevollmächtigte kann
im Einzelfall Untervollmacht erteilen.
Der oder die Bevollmächtigte darf
in keinem Fall Untervollmacht erteilen.
Die Aufgabenerledigung soll
unentgeltlich erfolgen. Der oder die Bevollmächtigte hat Anspruch auf Ersatz der
Auslagen.
Meiner/meinem Bevollmächtigten
soll ihr/sein Engagement monatlich mit ... EUR
vergütet werden. Der Betrag soll den Veränderungen der Lebenshaltungskosten ab
heute jährlich angepasst werden.
Zu benachrichtigen sind: ...
Für den Fall, dass meine
Bevollmächtigte die Aufgabe, aus welchen Gründen auch immer, nicht annehmen
kann, bevollmächtige ich als Ersatzperson: ...
Wenn die von mir zur Betreuung
benannte Person die Betreuung nicht ausführen kann so soll an deren Stelle ...
mein rechtlicher Betreuer werden. Hinweis: Sie können auch einen
Betreuungsverein, einen Anwalt oder eine Anwältin benennen.
Falls ein Betreuer benötigt wird,
um meine Rechte gegenüber einer Bevollmächtigten zu wahren (Kontrollbetreuer)
möchte ich, dass dies von folgender Person übernommen wird: ...
Keinesfalls wünsche ich, dass
folgende Person meine Betreuung übernimmt: ...
Folgende Handlungen sollen von der
Vollmacht ausgeschlossen sein: ...
Diese Vollmacht gilt auch für die Einwilligung in Untersuchungen meines
Gesundheitszustandes, Heilbehandlungen oder ärztliche Eingriffe, bei denen
die Gefahr meines Todes oder eines schweren, länger dauernden gesundheitlichen
Schadens besteht.
Die Vollmacht gilt auch für Erklärungen bei ärztlichen Behandlungen
(Zustimmungen oder Verweigerungen). Hierfür entbinde ich meine Ärzte von Ihrer
Schweigepflicht.
Ich verfüge, dass alle medizinischen Eingriffe mit den Ärzten intensiv beraten
werden.
Lebensverlängernde Maßnahmen sollen nur angewandt werden, wenn gute Aussichten
auf Verbesserung meines Zustandes bestehen.
Ich wünsche im Falle einer schweren Erkrankung den Beistand eines Geistlichen
der Konfession ...
Ich wünsche eine umfassende Schmerztherapie ohne Rücksicht auf eventuelle
Nebenwirkungen.
Ich wünsche, dass nach spätestens ...
Monaten eine intensivmedizinische Behandlung, Sondenernährung oder sonstige
lebenserhaltende Maßnahmen abgebrochen werden. Mein
Bevollmächtigter/gesetzlicher Betreuer soll alle rechtlichen Mittel gegenüber
den behandelnden Ärzten in Anspruch nehmen, um den Abbruch der oben genannten
Maßnahmen durchzusetzen.
Sollte eine Sonde zur Ernährung
gelegt worden sein, möchte ich nicht, dass sie entfernt wird. Ich möchte nicht
verhungern oder verdursten.
Mein Bevollmächtigter/gesetzlicher
Betreuer kann in ärztliche Maßnahmen einwilligen oder bestimmen, dass sie
beendet werden. Ein Leben ohne Bewusstsein und ohne Aussicht auf Besserung lehne
ich ab. Sollte ein solcher Zustand eintreten und länger als ...
Monate andauern, sollen alle Maßnahmen zur künstlichen Lebensverlängerung
eingestellt werden.
Sollten zwei Ärzte bestätigen, dass
keine Heilung oder Besserung meiner Krankheit mehr möglich ist, wünsche ich
keine Verlängerung meines Leidens oder Sterbens durch die Intensivmedizin. Ich
wünsche ein menschenwürdiges Sterben und bitte meine Ärzte, mir dabei zu helfen.
Ich wünsche im Falle einer
andauernden Bewusstlosigkeit oder unheilbaren und kurzfristig zum Tode führenden
Krankheit lediglich Grundpflege und eine umfassende Schmerztherapie.
Ich wünsche, dass alle ärztlichen
Maßnahmen ergriffen werden, um mein Leben zu verlängern.
Mein Bevollmächtigter/gesetzlicher
Betreuer kann über die Einschränkung meiner Bewegungsfreiheit (Bettgitter,
Bauchgurt, beruhigende Medikamente) entscheiden.
Er/sie kann auch über eine
Unterbringung entscheiden, die mit Freiheitsentziehung verbunden ist. Er hat die
Maßnahme zu beenden, wenn die Voraussetzungen entfallen. Er/sie soll sich zuvor
genau über alternative Möglichkeiten informieren.
Sollte durch meinen Geisteszustand
mein Leben gefährdet sein oder mir eine erhebliche Gesundheitsgefährdung droht,
bin ich mit meiner Unterbringung auf einer geschlossenen Station einverstanden.
Zuvor sollen jedoch alle anderen Möglichkeiten genau geprüft und erprobt werden.
Bevor über freiheitsentziehende
Maßnahmen wie z.B. Bettgitter oder Bauchgurt entschieden wird, müssen alle
erdenklichen Maßnahmen erprobt werden, die dies vermeiden können (Bett niedrig
stellen und eine Matratze vor das Bett legen).
Gegen das zeitweise Anbringen eines
Bettgitters oder eines Bauchgurtes habe ich dann keine Bedenken, wenn dies zu
meinem Schutz geschieht und von einem Facharzt für notwendig gehalten wird.
Zuvor sollen alle anderen Möglichkeiten erprobt werden.
Eine Fesselung meiner Hände und Beine
verweigere ich grundsätzlich!
Anmerkung: Bevollmächtigte sowie Betreuer bedürfen für Maßnahmen, die mit der Entziehung der Freiheit (geschlossene Unterbringung) oder der Gefahr für das Leben der betroffenen Person zusammenhängen, der gerichtlichen Genehmigung!
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